Persoonsgegevens Naam (tussenvoegsels voluit)* E-mail adres* Geboorte datum* Adres* Postcode* Woonplaats* Huisarts* Vereniging* Lijdt u aan enig gebrek of ziekte?* Ja Nee Bent u wel eens ernstig ziek geweest?* Ja Nee Heeft u wel eens in een ziekenhuis gelegen?* Ja Nee Heeft u wel eens een ongeluk gehad?* Ja Nee Heeft u wel eens iets gebroken?* Ja Nee Heeft u wel eens een operatie ondergaan?* Ja Nee Bent u wel eens bij een specialist geweest?* Ja Nee Bent u wel eens afgekeurd?* Ja Nee Draagt u een bril of lenzen?* Ja Nee Heeft u een kunstgebit?* Ja Nee Gebruikt u geneesmiddelen?* Ja Nee Gebruikt u alcohol?* Ja Nee Rookt u* Ja Nee Bent u zwanger?* Ja Nee Heeft u de volgende aandoening gehad? Klachten bij inspanning?* Ja Nee Langdurig hoesten, benauwdheid?* Ja Nee Asthma, bronchitis?* Ja Nee Longontsteking* Ja Nee Ingeklapte long?* Ja Nee Zware hoofdpijn, migraine?* Ja Nee Toevallen, vallende ziekte?* Ja Nee Regelmatig rug- en nekklachten?* Ja Nee Ernstig hoofdletsel, hersenschudding?* Ja Nee Oorpijn, oorklachten, oorontsteking?* Ja Nee Voorhoofdsholteontsteking?* Ja Nee Kaakholteontsteking?* Ja Nee Duizeligheidsklachten?* Ja Nee Wagen-, lucht-, zeeziekte?* Ja Nee Suikerziekte?* Ja Nee Andere ziekten of aandoeningen?* Ja Nee Uitleg aandoeningen (500 chars left) Indien één of meer van de bovenstaande vragen met ‘ja’ is beantwoord wordt u verzocht hier nadere informatie te geven. Dit formulier is door mij volledig naar waarheid ingevuld Volledige naam* Datum* Recaptha Verzenden Dank u wel voor het invullen van de eigen verklaring t.b.v. sportduiken. Please turn on javascript to submit your data. Thank you! Powered by BreezingForms